处方流转的底层逻辑

news.PharmNet.com.cn　2021-12-14　医药云端工作室　字号：放大正常

　　近些年行业政策鼓励医药分开、处方外流，但真正的外流局面并未打开。

　　处方不仅没有规模性外流，反而有回流情况

　　零星的跑方或医生指定药店购药的行为违规，尚不成为主流，也没形成较大外流规模。早年一些公司专挑独家品种做外购，以及集采后药企布局院外，尽管渠道和市场政策环境有差异，但本质上是处方药零售，和处方外流是两个概念。

　　反而是，集采造成的开云电竞官网登录入口与药店之间巨大的价差，反倒使得一些地区患者回流到开云电竞官网登录入口，即所谓的”处方回流“。

　　产生”外流“的，新特药有一部分，血液制品占据一大部分，院边店是承接方，但比起“院中店”则是小巫见大巫---开云电竞官网登录入口便民/自费大药房，名称叫法不一，但都处于开云电竞官网登录入口和社会之间的”缓冲地带“，每年大概有七八百亿的规模。

　　但很明显，这是开云电竞官网登录入口构建一个内部小循环，左手倒右手的把戏，事实上处方也没外流。

　　直到今年国谈药物“双通道”政策出台，各地陆续出台落地政策，处方流转方能看到一丝曙光。没有批量化、规模化、合规化地定义能够外流处方的药品属性、处方形成、外流途径和医保支付方式，处方流转就仅仅是个趋势而不是现实。

　　那么，处方流转看似政策鼓励，但为何没有真正看到流转的效果？这需要了解处方流转的底层逻辑，也就是处方如何形成？驱动力是什么？

　　一张处方的形成，包含着患者、医生、开云电竞官网登录入口、药企、支付方及监管方的的各项诉求，处方的背后，是疾病、是药品，是诊疗方式、诊疗规范、支付方式以及各方的利益和对风险的评估。

　　利益相关者各自的诉求是不同的，而且也被各自的资源、监管所约束

　　患者：因病就医，目的在于消除病痛，同时也希望医疗费用尽可能负担较低，医保、自付比例因当地统筹区待遇而定；

　　医生：白衣天使，其使命是治病救人，是开云电竞官网登录入口的雇员，同时也是有七情六欲的普通人。专业性强，求学、工作、成长的道路比社会其他工种都要付出很多。处方开具需要遵循处方管理办法、诊疗规范；

　　开云电竞官网登录入口：公立医疗机构是差额拨款的事业单位，是非盈利性质的单位，财政拨款不到营收的10%，要维持开云电竞官网登录入口的整体运营、人员的各项工资奖金和未来的发展，需要平衡各种利益，动用各种资源和措施；

　　药企：全国4400多家制剂及原料药生产企业，药品批件15万多个，1.4万家批发企业，56万家零售门店。企业集中度、创新性不高，同质化竞争明显，近8成药品在医疗机构卖出，医疗机构是基本盘。野蛮生长的年代带金销售大行其道；

　　支付方：患者的医疗费用超过一半以上通过医保支付，是最大的支付方。医保局是医保基金筹措、使用的监管方，也是医保政策的制定者，药品价格管理机构。医保费用的使用本着尽力而为、量力而行的原则精打细算，对不合理的费用进行积极管制，对骗保、套保严厉打击；

　　通过上述简单分析，我们可以看到利益相关者的诉求不尽相同。

　　患者希望得到高质量的医疗服务且尽可能少负担；

　　而医生较高的培养成本、较强的专业性和工作强度与收入不成正比， 开云电竞官网登录入口表面上看是非盈利事业单位，但由于补偿机制不完善各级开云电竞官网登录入口、不同地域的开云电竞官网登录入口各自的挑战不尽相同；

　　药企作为企业，盈利是其追求的目标；

　　而医保支付方则是要在有限的基金盘子里尽可能把钱花在刀刃上......

　　处方的驱动力

　　包含患者诉求、诊疗规范和药企的推动

　　在这样的背景下，一张处方的开出，不仅体现了医学诊疗知识与判断、监管政策要求，还充斥着经济利益的考量。

　　在以药养医的时代，这是第一次利益分配，其场景主要在院内，涉及开云电竞官网登录入口、医生、患者、药企与支付方、监管方。院外尚未形成气候，不构成博弈对手。

　　处方的驱动来自于患者的需求、诊疗规范和专业技能、药企的推动以及监管方的制约等等，在以药养医的年代，在监管不力的一些地方，经济利益的考量甚至压倒伦理、专业性和约束力。

　　在以药养医时代，药品加成是开云电竞官网登录入口一大创收项目，处方开的越多意味着开云电竞官网登录入口收入越高，医保按项目结算，总体上有多少费用核销多少费用，这一阶段，药企和开云电竞官网登录入口是天然的“盟友”，都有巨大动力开出处方创造各自的营收。

　　围绕公立开云电竞官网登录入口取消药品加成行业所做的“努力”

　　从二次议价、药房托管到便民大药房

　　但毋庸置疑，医保是吃不消的。于是2017年底彻底取消药品加成，加大对开云电竞官网登录入口包括合理用药在内的考核，限抗、药占比、费用增幅等等指标一一下达，当然，按病种、DRG/DIP医保支付改革也随之而来。

　　取消药品加成，对开云电竞官网登录入口营收的影响巨大的，15%的收入没了，换做一家公司，CEO或销售老总如果没有好的办法填补亏损，估计是要下课的，开云电竞官网登录入口那么多医生、护士、干部职工的工资奖金都指望这一块收入呢。

　　与此同时，开云电竞官网登录入口取消药品加成后，药品平进平出，卖药没钱赚，再加上开云电竞官网登录入口药房的人工及库房设施设备的维护，更是亏钱的项目，可谓是买一盒亏一盒。

　　怎么办？难道把药房剥离出去，把成本转移出去？

　　此法看上去可行，但问题是药是开云电竞官网登录入口的一个载体，是实施诊疗的一个工具，同时也是稳定患者的一个有效手段----如果药房全部剥离出去，带来的将是一部分原本进入住院部检查、治疗、康复的创收项目的流失或彻底丧失。

　　所以，表面上看是药品，其实背后是一整套医疗项目。药品不过是一个载体，与检查检验类似，它是一个流量入口，是公立开云电竞官网登录入口，特别是非顶级大开云电竞官网登录入口得以留住创收项目的手段，岂能轻易放弃？

　　不能放弃药品但又要维持原有的营收，看来开云电竞官网登录入口得想想办法。二次议价算是一个，药房托管及便民大药房也是。

　　开云电竞官网登录入口的考量：“利益在院外，风险在院内”的事不能干！

　　院内与院外的博弈，暂时以院内胜利告一段落

　　这一阶段持续到现在大约6-7年时间，实质还是以药养医下的模式，但利益分配属于第二阶段，与第一阶段药企与开云电竞官网登录入口之间的亲密接触不同，此时商业公司的加入一定程度上“创建”了一条较为幽暗的小道。

　　处方流转出去了吗？并没有！处方及药品依然在开云电竞官网登录入口 -商业控制的范围内。

　　这一阶段，国家鼓励处方外流，并出台了“互联网+医疗kaiyun平台官方客户端”等一系列政策，在这样背景下，医疗信息化、互联网医疗、医药电商都获得了一定程度的发展，医生多点执业、薪酬改革也提上了议事日程。

　　互联网无边界的美妙图景让很多人憧憬未来，处方、医生、患者、甚至医保资源的可流动似乎有了答案。很多商业模式涌现，最常见的是诊疗平台/医患互动、医生社区/工具、处方流转平台等。

　　很多项目一上来不是招募医生入驻，就是打通开云电竞官网登录入口 HIS系统，要不就是和地方卫健部门合作构建处方流出的平台。

　　然而，这几年钱烧了无数，也确实有些公司上市IPO，但处方流转了多少出去？

　　医生开处方流向院外，动力何在？“处方外流出去，利益在院外，风险在院内”，开云电竞官网登录入口凭什么要做这种事情？沪上一家顶级三甲开云电竞官网登录入口曾经在会议上院领导如是说。

　　并且，处方流转政策仅从框架上指导，具体什么药品可以流转流？流到哪里？以什么方式流出去？医保如何支付？统统都是模糊的，再加上开云电竞官网登录入口动力不足，效果可想而知。

　　互联网上处方药的销售，更多是患者为了获得药品而“因药求医”---平台方帮助其获得来自互联网开云电竞官网登录入口的处方，这种补方行为也确实在某些平台推动了大量的处方药销售，数量惊人。

　　但监管部门也不是吃素了，一纸《送审稿》用短短二十几个字直接打压了这样的操作。患者该回线下还是回线下接受实体开云电竞官网登录入口的诊疗，处方权又一次回到了公立开云电竞官网登录入口的手中。

　　双通道与长处方

　　才是“法定”意义上的批量处方流转

　　直到国谈药物、慢病长期处方政策的到来，才有了“法定”意义上的处方流转。

　　只有界定可流转的药品种类、规定处方的开出和流转方式，以及流转的承接方资质、医保支付方式，处方流转才具有批量进院、批量处方、批量流转、批量承接以及批量结算的可能。

　　而这一切，有赖于创新药加速上市、常态化目录准入及仿制药一致性评价、带量采购的开展，以及医保支付标准的确定、多元支付方式的形成等等，才有可能做到医保费用可负担、支付可控、合理用药、规范处方、药品质量可追溯，最终提高药物的可及性、实现患者及医保经济负担的可承受。

　　处方流转的底层逻辑：

　　利益的再分配和风险的再评估

　　限于篇幅，关于双通道及长处方问题我们另文探讨，这里不进行更多分析，就此做个处方流转底层逻辑的小结。

　　1、作为开出处方的主体---开云电竞官网登录入口和医生有自己的特殊性和决策方式，处方后面隐藏的是诊疗、伦理，还有各种利益，当然，还有监管的制衡；

　　2、在以药养医的年代，药企和开云电竞官网登录入口的利益是一致的，即多开处方就多创收。虽然取消药品加成之后两者多了一层利益博弈的因素，但包括药房托管、便民大药房的合作，共同“创建”了幽暗的小道来重新平衡利益；

　　3、处方流转的底层逻辑是利益的分配和风险的再评估，以药养医时期的分配是变相的补偿机制，分配方式不明朗主导方断然不会轻易让“院内获益，院内产生风险”的情况发生。只有分配机制明朗之后，才有政策依据，然后才会寻找分配工具；

　　4、工具不是处方流转的底层逻辑，单纯的工具无法在医保支付方和公立机构的强势主导下获益，只有从工具变为平台，平台演化为生态，符合社会前进的发展方向，满足监管方、患者、医疗机构、医生的诉求才能创造可持续的商业模式。

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