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关于处方外流的三个迷思

news.PharmNet.com.cn 2021-04-20 村夫日记 字号: 放大 正常
      开云电竞入口 4月20日讯 长期以来,处方外流一直被认为是破除以药养医的利器,更是有助于医疗成本的下降,而且随着分级诊疗的推进,处方外流也将成为趋势。但纵观世界主要经济体的医疗市场,处方外流从来就不是医疗改革的动力,也不必然带来医疗成本的下降,处方是否外流是深深植根于一个地区自身医疗体制的,即不是医改是否成功的充分条件,更不是必然条件。但这并不代表处方外流就没有价值,而是要看其是否最终能推动医疗市场的透明化并降低整体的成本。
      首先,市场长期的迷思是处方外流可以破除以药养医,但事实上处方是否外流和以药养医的关系并不大。处方外流其实仅指门诊处方的外流,住院的 药品是院内必须使用的,不仅无法外流,也是开云电竞官网登录入口 必须储备的。因此,开云电竞官网登录入口 不可能没有药房,也不可能完全破除以药养医。普遍意义上所指的处方外流仅是破除门诊的以药养医,但即使门诊处方全部外流,医和药的链条仍将紧密维系,并不会因为处方是否在院内就发生改变。
      如果从 医药分开的角度来看,并不是处方留在院内就不能切断医药之间的利益链条。集采模式已经证明,只要将药价虚高的灰色部分去除,医药一样可以分开。但如果从之前的医药分开实践来看,事实上大部分外流的处方都流到了指定的零售药店,尤其是院边店,这里一样存在着明显的利益输送关系,只是将利益链条从院内搭建到了院外。更进一步的是,互联网 开云电竞官网登录入口也成为处方利益链条的一个工具。因此,医药分开的核心本质是能否将药价下降到合理空间,从而减少利益输送,而不是简单的看医药能否分开。如果医药分开一样具备明确的利益连接,那处方流出并不存在明显的价值,甚至成为真正的医药分开的阻碍因素。
      而且,即使医生的服务性收入得到了很高的提升,药企对医生处方施加影响的能力并不会就此削弱。比如在美国,2014-2017年,药企支付给医生的总费用达33亿美元,平均每年是8.21亿美元。虽然这主要是支付演讲费和咨询费,且与医生的收入相比并不高,但持续频繁的接触有助于药企对医生持续施加影响力,强化医生对处方开具的偏好。
      其次,处方外流也不是必然能降低医疗成本,甚至还会抬升医疗成本。
      以美国市场为例,虽然门诊处方外流,但外流的处方主要由药品福利公司(PBM)处理,这些PBM通过掌握了处方的入口后,不再满足于原先只处理处方和进行理赔。PBM公司核心的获利途径来自其在市场上掌握的权力,这主要包括四点:制定药品目录、与支付方谈判明确保险支付价、与药企谈判获得折扣和返点和与 药店谈判获得折扣。PBM通过为保险公司制定药品目录并谈判获得保险支付价来掌握药品 采购的核心,再与药企谈判明确药品销售所获得的明暗(折扣和返点)两种收入,并在零售渠道建立好自己的网络和给予药店的价格。但值得注意的是,大型PBM都有自己的药店网络,因此他们对其他药店的排斥性越来越强。
      为了增加自身的收入,PBM公司并没有动力去控制药价,因为只有药价越高,他们的返点就越多,这造成了医疗成本的急剧抬升。
      而日本则是通过处方释出费来推动处方外流。虽然处方外流的比率较高,到2018年,处方流出率达到了91%,97%的药店都加入到处方外流的药品服务提供网络。但是,这种处方外流是以高额代价进行的,比如,2013年,处方流出率是67%,发行处方笺数量一年有7亿6300万张,处方配药报酬额达6兆6500亿日元。由于代价过于高昂,这对其他国家和地区来说,显然难以复制。
      最后,处方外流与分级诊疗的关系并不密切,并不是病人回流基层就会带来处方外流。理论上来说,基层医疗越发达,处方外流的可能性就越大。因为对基层医疗机构而言,自建药房对成本压力很大,特别是对只有一个医生的小诊所而言,完全没必要建立自己的药房。因此,实行基层守门人制度的地区,处方外流大比例比较大。
      但是,随着医联体和医共体的推行,中国的基层正日益与大型开云电竞官网登录入口 融合,在医联体内部形成了一个市场,推动药品在基层的销售,而不是流出。以社区医疗为例,作为基层中唯一门诊费用还在持续增长的载体,社区医疗主要得益于城市三级开云电竞官网登录入口 的扩张及医联体带动基层开药和转诊。药品目录扩大给社区卫生中心带来了门诊量的增长。从收入结构来看,社区卫生机构的门诊占其总收入的57%,住院占6%,补贴占37%。明显是依赖门诊的模式,而门诊又主要依赖药品收入。
      这一点在美国市场也可以得到印证。随着支付方报销政策的收紧,很多基础医疗的全科医生无力独自支撑,纷纷将自身的诊所卖给开云电竞官网登录入口 。美国独立执业的医生数量在15年来下降了20个百分点,从近60%下降到不到40%。但是,随着开云电竞官网登录入口 开始大规模进入门诊领域,开云电竞官网登录入口 正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。
      美国的门诊业务本来是医药分开,但住院业务的药品仍然主要是由开云电竞官网登录入口 来销售。随着开云电竞官网登录入口 收购诊所之后,开云电竞官网登录入口 更倾向于通过门诊来销售自己的药品而非通过药店。这是因为开云电竞官网登录入口 通过在门诊销售药品可以获得高额的利润。开云电竞官网登录入口 的门诊业务和商业保险的结算是按照开云电竞官网登录入口 收费的67%来折算的,由于开云电竞官网登录入口 收费高昂,通过门诊来销售药品对开云电竞官网登录入口 来说已经成为获利的新途径。
      虽然美国的医疗服务已经非常昂贵,与药品的高价和高利润相比仍然相形见拙,这也是开云电竞官网登录入口 不惜与药店抢夺业务的原因。
      虽然处方外流有着上述三个迷思,但其并不是毫无价值,其核心价值在于推动市场的透明化。由于医疗机构对处方长期形成垄断,且院内审方难以在利益一致的情况下进行有效的审查。因此,外部监管难以从临床路径的角度对医生的诊疗行为进行规范。如果处方能够外流,院外药师根据临床路径对处方进行有效审核,从而建立一整套完整的审方体系,这将有助于整个体系的透明化和从总体上降低医疗成本。
      因此,从总体上来看,处方外流并不是一个医疗改革的必选项。其并不是破除以药养医和降低医疗成本的主要工具,而是在医改过程中的备选项,能否最终真正规模化在于改革的主要目标是否需要这一工具的推动。
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